Síndrome de hiperêmese por canabinoides: como diferenciar do vômito cíclico?

Recentemente, temos observado um número crescente de adolescentes com síndrome de vômitos incoercíveis relacionados ao uso de maconha. Vários pacientes têm o diagnóstico postergado pelo tabu de se perguntar sobre o uso de drogas ilícitas na anamnese.

A síndrome do vômito cíclico é um distúrbio funcional bastante conhecido e descrito desde o século XIX. Caracteriza-se por episódios recorrentes e intensos de vômitos, afetando predominantemente crianças em idade escolar.

Porém, o número de casos diagnosticados em jovens e adultos está aumentando progressivamente, embora sua incidência não seja conhecida no nosso meio. Fatores desencadeantes descritos na literatura são: enxaqueca, estresse psicológico, infecções, alimentos como queijo e chocolate, e jejum, por exemplo.

Quando os episódios de vômitos incoercíveis surgem na gravidez, caracteriza-se a hiperemese gravídica. Recentemente, temos observado um número crescente de adolescentes com síndrome de vômitos incoercíveis relacionados ao uso de maconha. Vários pacientes têm o diagnóstico postergado pelo tabu de se perguntar sobre o uso de drogas ilícitas na anamnese.

Síndrome de Hiperêmese por Canabinoides

A síndrome de hiperêmese por canabinoides foi reportada pela primeira vez em 2004 por Allen et al., sendo caracterizada por episódios recorrentes e estereotipados de náusea e vômitos associados ao uso diário e crônico de cannabis.

Sua fisiopatologia envolve o Sistema Endocanabinoide, presente no Sistema Nervoso Central, com destaque para o centro de controle de náuseas e vômitos no tronco cerebral, e no Sistema Nervoso Entérico.

A ativação dos receptores canabinoides reduz náuseas e vômitos por mecanismos centrais e periféricos. Entretanto, o uso prolongado da cannabis (fitocanabinoide agonista dos receptores canabinoides), associado a fatores genéticos e estresse psicológico subjacente (transtorno de estresse pós-traumático, abuso físico e/ou sexual, ansiedade, depressão), induz tolerância e downregulation desses receptores, especialmente do receptor canabinoide 1 (CB1), e ativa o feedback negativo sobre a propriedade antiemética normal.

Dessa forma, ocorre a desregulação das vias neurais centrais e mediadores neuroendócrinos, resultando em ataques periódicos de náusea e vômito. Esses sintomas melhoram com o banho quente, pois a água atua nos neurorreceptores aferentes termossensíveis, compensando a desregulação da termorregulação e a diminuição da temperatura corporal central causada pela toxicidade da cannabis, além de normalizar a motilidade gastrointestinal e alterar a sinalização vagal. (Figura 1)

Diagnóstico Clínico da Hiperêmese por Canabinoides

Clinicamente, os vômitos são acompanhados de dor abdominal epigástrica com irradiação difusa e precedidos de náusea, anorexia e desconforto abdominal. Os episódios melhoram com banho quente e com a cessação do uso da cannabis e ocorrem, inicialmente, em intervalos de dias a semanas, que tendem a reduzir com o tempo se não forem tratados. O curso clínico da síndrome pode ser dividido em três fases: (Figura 2)

Fase Prodrômica: Náuseas matinais, medo do vômito, desconforto abdominal. Mantém hábitos alimentares normais. O uso da cannabis causa alívio da náusea. Duração: meses até 1 ano.

Fase Hiperemética: Crises persistentes e intensas de náusea e vômito. Dor abdominal difusa. Perda de peso acentuada (acima de 5 kg). Melhora dos sintomas com banho quente (pode-se tornar um comportamento compulsivo). Duração: geralmente 48 horas. Terapia de suporte (hidratação e medicamentos antieméticos).

Fase de Recuperação: Melhora do bem-estar. Restabelecimento do padrão alimentar normal. Restauração do peso. Frequência normal de banhos. Duração: dias, semanas ou meses.

O diagnóstico é exclusivamente clínico, sendo fundamental a investigação do uso crônico da cannabis seguindo os Critérios de Roma IV (Tabela 1).

Tabela 1. Critérios de Classificação de Roma IV

Nota: Os critérios devem estar presentes nos últimos 3 meses, sendo o início dos sintomas pelo menos 6 meses antes do diagnóstico.

Diagnóstico Complementar

Na maioria dos casos, os exames laboratoriais, radiográficos e endoscópicos são desnecessários. Os exames complementares geralmente são realizados no pronto-atendimento, visando realizar os diagnósticos diferenciais e identificar as possíveis complicações clínicas. Os testes laboratoriais iniciais devem incluir um hemograma completo, glicemia, perfil lipídico, enzimas pancreáticas e hepáticas, exame de urina, exame de toxicologia urinária e radiografias abdominais. Em pacientes do sexo feminino, deve-se incluir teste de gravidez. As complicações clínicas associadas a essa síndrome incluem alcalose metabólica, hipocalemia, lesão renal aguda e lesão esofágica.

Os principais diagnósticos diferenciais a serem considerados diante do quadro agudo são: gastrite, doença do refluxo gastroesofágico, úlcera péptica, apendicite, diverticulite, volvo sigmoide, cólica biliar, pancreatite, nefrolitíase e infecção do trato urinário. Em pacientes do sexo feminino em idade reprodutiva, é incluída a gravidez ectópica e a torção ovariana. Em idosos, especialmente aqueles com hipertensão, as doenças cardiovasculares, como patologia aórtica e síndromes coronarianas, podem se manifestar como dor abdominal, náuseas e vômitos.

Terapêutica

O principal objetivo terapêutico é a cessação do uso da maconha, sendo fundamental o acolhimento da equipe de saúde e o aconselhamento ao paciente.

Os banhos a altas temperaturas contribuem para a redução dos sintomas, já que a água quente pode conter os efeitos crônicos de estimulação dos receptores canabinoides no centro termorregulador hipotalâmico e promover efeitos antieméticos. Em quadros agudos, administra-se benzodiazepínicos via parenteral, além de medidas suportivas de reidratação e administração de antieméticos, como a Ondansetrona.

Pode-se prescrever tricíclicos, como Amitriptilina 25-150 mg/dia, para auxiliar na redução dos sintomas de abstinência (náuseas, vômitos, insônia, irritabilidade e ansiedade) e na manutenção dos resultados clínicos. O tratamento adjuvante com o uso de Haloperidol, por provável atuação nos receptores CB1, e creme tópico de capsaicina, por atuação nos neurorreceptores aferentes termossensíveis, promove alívio dos sintomas em casos de náuseas e vômitos refratários aos antieméticos convencionalmente usados.

Concluímos que a síndrome de hiperêmese por canabinoides apresenta-se como vômito cíclico, porém já foi definida pelos Critérios de Roma IV como uma entidade patológica diversa. A investigação na história clínica do uso crônico da cannabis tem sido negligenciada, o que acaba retardando o diagnóstico.

Publicado originalmente em: Portal Afya - Gastroenterologia. Republicado com permissão.